对“公交车燃烧”的管理反思
——如何避免类似悲剧再次发生
（《企业管理》，2009年第335期。作者：蒋良君 成都华标企业管理咨询有限公司 总经理）
6月5日，成都公交车燃烧事故已造成25人遇难，76人受伤的惨剧。尽管目前事件的真实原因尚待调查（比如说可能是坏人恶意破坏）。目前看到最多的处理方 式是：“应急救治、索赔、事故调查、相关责任人将被严肃处理等”；但是，如何从更深层次去源头管理，避免一出事故，单位及政府就片面的突击安全大检查，避 免出现“脚痛医脚，头痛医头”，我们要从表及里、源头管理、标本兼治。
公交公司的领导及市政 领导，不重视安全吗？当然重视；司机也是个做好事的热心人，不重视吗，重视；矿山每次出了事故，国家安监部门都会去调查事故原因，不重视安全吗？肯定重 视。那为什么事故却频出呢？像本次成都公交车燃烧的事故，为何发生了呢？到底问题出在哪儿，如何解决？这值得我们反思，本文尝试从管理的角度深入分析一下 此事件。
按海因里奇的安全三角原则，要避免严重的恶性事故的发生，就要千方百计降低小隐患的发生概率。导致严重事故的因素往往是多个小问题引起的，让我们一起来对此事故进行剖析，找出导致问题主要因素，针对这些因素和小问题提出改善措施，举一反三，才能防止再发生同类的悲惨事故。
我们先将从两个方面进行剖析，一、为何没及时逃生-烧死？ 二、为何公交车会燃烧？
一、为何没及时逃生-烧死？
从上面的关联图，我们可以看出几个关键因素：
1.车门打不开
（1）应急门的装置不便操作，设计车门没充分运用防呆措施，应让人一看就会。
该司机在接受调查时说：“车门是由电线控制的，一旦烧断了，就没有办法打开，上面有一个公交公司的专业人员才知道的一个可以开门的栓，但普通人不了解。”从这里可看出，在设计汽车的门时，没充分运用防呆措施。
笔者建议，应该应用设备管理的“维修预防”，也就是将这个问题反馈给汽车设计制造单位，由设计制造厂商在设计时充分运用防呆措施，并通过多次实际验证都有 效，则可对现有的车辆进行局部改造。或者，由汽车运输公司内部的设备技术人员，开展此项攻关活动，对车门进行技术改造。无论是汽车制造商还是运输企业，都 应将设计出来的成果在业界分享成果，因人民的生命安全比专利更有意义。对于车门的设计，可参考直升飞机的门，应急时，里外都可很容易打开。从设计上改善， 是最好的改善，如：工厂内用的防火门，美国设计的防火门（中石油塔里木油田有采用此门），是一推就看，国内的是拧手柄才会开，这些设计上的细节，就体现了 防呆措施。
（2）司机缺乏安全应急培训及演练，遇紧急的事不能快速处理。
从上图及电视报道受伤者口述等分析，司机发现异常现象没及时停车开门下人，下车检查处理。很明显缺乏专业的安全应急培训和演练。笔者建议，应导入车辆专业 安全管理及培训，措施及方法应具体、有效，注重演练，每年举行2次，对公交系统的司机、乘务等人员进行安全、消防、突发事件应急预案的培训及应急演练，以 提高司乘人员在突发事件中人员疏散的处置能力。
公交工具（汽车、火车/动车/地铁、飞机、轮船）的逃生演练，不仅仅是公交公司的司乘人员，交通管理部门需开发些实用的录像作为培训教材，由政府倡导、要 求管辖内的企业、公司、学校等，都纳入安全培训必修课，并纳入安全检查项目，就像日本培训如何应对地震一样，从小学生就开始培训。政府也可利用电视等媒 体，按一定得间隔时间播放必要的安全教育节目，如：家庭消防知识、公交工具逃生知识、应急地震等知识，多方位出发。
2.不能立即破窗
（1）救生锤。暂且不管出事车辆上有或无，笔者建议需从以下几方面去改善：
1）、将救生锤纳入车辆每日点检内容之一，每班发车前及收车时点检，且专人按一定频次监督检查。（关于点检表的设计要点，文后叙述。）让司机每日自检、安全员按期监督检查、领导抽检，形成多层（维）的设备防护体系。
2）、将救生锤刷成红色的，并明显标示文字“应急破窗锤”，挂在应急窗户的明显处。
3）、防止救生锤被盗。可考虑在救生锤的尾部系上（防刀割的）长绳与车体连接，就像有线的笔不便被拿走。还有就是考虑在窗户下的车厢壁上或座椅下，设置不值钱的“应急破窗砖”，并做好醒目标示：“逃生时破窗用砖！”。设置的高度、位置、数量、放砖盒，要根据车型具体设计。
（2）、公交系统的车，禁止贴防爆膜，避免应急破窗的难度。
（3）、车窗用玻璃，必须使用符合国家汽车玻璃安全标准的玻璃，把好采购质量关。
（4）、将密闭式窗户，改为可开启式窗户。
以上两项中提到的改善建议，都应经过论证其利弊，思考是否会存在其他新的安全风险，进行充分识别及控制，确保万无一失。
3、超 载
这是比较难解决的问题，但是，解决需要付出代价（钱），不解决付出的代价更大（生命）。
此出事车辆，据中央电台记者报道说，出事车辆当时载了120人，肯定超载。笔者每月出差全国跑，曾亲历过深圳、广州、成都、重庆、湖南、河南、浙江、江苏等城市公交车，长途都没有超载现象，而短途都有不同程度的超载。
笔者在成都也经历过最拥挤的公交，超载，不仅仅是出事的9路车。今年1月份，笔者去荷花池车站接学生，回来时在荷花池公交站等83路车，等了几班都是爆 满，后面来了三辆车83路车，一下就挤满了。因我没挤，只好等的士，半小时都无空车，最后好不容易找了个“野的”回五大花园。以小观大，管中窥豹，如何解 决某几路车经常拥挤、上下班高峰、节假日高峰等，不但要从公交公司的车辆等资源配置、临时调度上考虑，在更大意义上，政府要从整个市政设施去思考。再者， 目前成都私家车的数量迅猛增加，政府需根据城市道路交通网络容量，如何发展公交系统，合理控制私家车辆的增加也迫在眉睫，今日上海、广州的塞车状况也许是 成都的明天。
对于短途超载，目前公交车短途超载没有一个具体的衡量标准。笔者建议，各公交公司可规定，短途超载，限车走道内一个单（列）排，这样司机也比较好控制，一看就知，关键是司机要掌握好这个度，切记：若超载太多，逃生时就成了最大的障碍。
好，我们接下来剖析第二个方面：
二、为何公交车会燃烧？
我们从上图可看出汽车燃烧现象的原因是多方面，很多公交公司都有要求例行检查，要求定期做保养。但是，管理都比较粗放，例如：定期检查点火开关、蓄电池、启动继电器、电动机等大电流的电器件接线柱、导线的连接、绝缘等是否可靠；在这方面存在比较粗放的点检管理，例：
司机日常点检（检查）车辆，检查哪些部位、具体内容、判断标准、间隔多久检查一次、在什么时候检查？检查的方法？司机是否具备正确检查的能力（培训、考核过吗）？如何检查司机是否有检查？发现执行不到位又如何负激励呢？
电器及电路的绝缘，由谁检测（专业人员）?检查哪些部位？用什么检测（绝缘电阻表）？判断标准是什么（绝缘电阻值是多少）？多久检测一次？安排在何时检 查？如何检查专业人员是否检查？发现异常如何处理？车辆维修后是否再经过专业人员检测？专业人员的专业技能符合要求吗？发现执行不到位又如何负激励呢？
从上面的提问，可归纳如下：
1、 标准：司机、专业检查人员用的点检标准是否符合点检6定要求，标准是否具体明确、可操作性强？点检表的设计是否具有指导性且易于使用？车辆的点检标准、润滑标准、维修规范是否完善？
2、 技能：人员技能是否通过专业培训及考核，有能力执行点检工作；专业人员是否都受过《设备点检维修管理》专题等培训，设备管理人员是否受过设备专业管理培训。人员是否知道如何维护保养车辆、如何正确维修、改造设备？
3、 制度：是否有健全车辆设备的专业管理制度、流程、表单，用来对车辆从购置、初期管理、日常使用维护管理、故障管理、技改管理、维修管理、报废管理等环节，管理要求与考核指标，是否与人员的收入挂钩，能激励人员做好该做的工作。
我们从以上两个方面进行了初步剖析之后可总结出：
公交公司加强自生的设备专业管理主要的，交通部门安全排查是次要的。因为，公交公司的司乘人员、专业技术人员，他们每天接触车辆，对车辆的状况最清楚，而 交通部门或安检单位的检查，只能是促进公交公司落实管理要求，用人打个比方：车辆是婴儿，司乘人员是父母，交通管理部门则是医生，对婴儿的照顾（日常健康 和安全），要靠父母，因此，唯有企业加强自身的车辆设备专业管理，才是有效的。
要降低类似车辆事故，公交公司需从管理系统面策划，从细节着手，精细化管理。管理不但讲艺术，更需要专业知识和技术，要用科学发展观作为指导思想，用 设备专业管理体系标准《设备管理体系-要求》PMS为准则，建立健全科学的、先进的、有效的车辆设备管理体系，夯实基础管理，让管理要求和规范能渗透到员工的思想里，付之于行 动中，也就是“让规范渗透到毛细血管，将精确传递到神经末梢。”让我们的员工在日常工作中，关注每个细节，将所有的车辆隐患都消灭在萌芽状态，长治久安， 让公交车不再燃烧。
“败也管理，成也管理。”只要公交公司的领导有决心做管理改善，一定会产生效果，避免发生严重的公交事故。
